Henkilökohtaisen avun hakemus

Suomi.fi-tunnistautuminen

Tunnistaudu

Täyttääksesi lomakkeen ole hyvä ja tunnistaudu ensin.

Hakijan tiedot

Etunimi

Sukunimi

Henkilötunnus

Lähiosoite

Postinumero- ja toimipaikka

Vakinainen asuinkunta

Puhelinnumero

Ammatti

Lähiomaisen tai muun yhdyshenkilön nimi ja yhteystiedot

Asun

yksin

jonkun kanssa

Kenen kanssa?

Vamma tai sairaus

Käytössä olevat apuvälineet

Miten vamma tai sairaus vaikuttaa jokapäiväisistä toimista selviytymiseesi?

Toisen henkilön antaman avun määrä ja toistuvuus: Kuinka usein ja paljon tarvitset toisen henkilön apua? Missä asioissa?

Haen avustajaa päivittäisiin toimiin kodissani (esim. pukeutuminen, siivous, vaatehuolto, ruuanlaitto…)

Kuvaus avuntarpeesta päivisin

Kuvaus avuntarpeesta iltaisin

Kuvaus avuntarpeesta viikonloppuisin

Avuntarve yhteensä (tuntia/viikko)

Haen avustajaa päivittäisiin toimiin kodin ulkopuolella (esim. asiointi ruokakaupassa, virastoissa, pankissa, lääkärissä...)

Kuvaus avun tarpeesta

Avuntarve yhteensä (tuntia/viikko)

Haen avustajaa käydessäni töissä / opiskeluissani

Työnantaja / oppilaitos

Kuvaus avuntarpeesta työ-/koulumatkoilla ja työ-/kouluaikana

Avuntarve yhteensä (tuntia/viikko)

Tarvitsen avustajaa vapaa-aikana (esim. harrastuksissa, yhteiskunnallisessa osallistumisessa, sosiaalisessa vuorovaikutuksessa…)

Kuvaus avuntarpeesta

Avuntarve yhteensä (tuntia/viikko)

Mikä on oma näkemyksesi siitä, miten henkilökohtainen apu pitäisi toteuttaa?